La Cour des comptes reprend des propositions faites depuis longtemps par le SDB…

Le rapport de la Cour des comptes a formulé seize recommandations dont six portent sur la mise en œuvre de la réforme de la biologie médicale, neuf sur la maîtrise des dépenses et une sur le suivi de ces dépenses. Ces recommandations concernent à la fois la biologie hospitalière et la biologie libérale. Deux des recommandations formulées par la Cour des comptes font écho à des propositions faites depuis longtemps par le SDB :

• Sur la maîtrise des volumes par l’action sur les prescriptions.
Comme l’a maintes fois défendu le SDB depuis le début des années 2000, la Cour des comptes préconise un encadrement des pratiques de prescription à travers la production de référentiels et de guides de bonnes pratiques. Pour le SDB, une telle régulation conduirait à une amélioration de l’efficience de la biologie médicale. Afin d’inciter les prescripteurs à suivre ces référentiels, les bonnes pratiques de prescription d’examens devraient être intégrées au récent dispositif de rémunération à la performance des médecins.

• Sur la refonte de la Nomenclature.
La Cour des comptes préconise une refonte de la Nomenclature des actes de biologie médicale. Le SDB réclame avec force depuis de longs mois d’en finir avec une nomenclature totalement obsolète et à la construction économiquement déséquilibrée et dangereuse (les deux tiers du chiffre d’affaires des laboratoires ne sont assurés que par 20 actes sur 1 000). Le SDB souhaite pouvoir refondre totalement cette nomenclature, quitte à accepter un temps la contrepartie d’une enveloppe fermée. Le SDB s’oppose toutefois vivement à l’idée développée par le rapport de la Cour des comptes selon laquelle les travaux de révision de la Nomenclature doivent être planifiés de manière concertée entre le ministère en charge de la santé, la Cnam et la HAS. Les organisations cosignataires de l’accord conventionnel ne seraient donc pas impliquées directement dans la démarche, ce qui serait contreproductif. En effet, il est à la fois important et légitime que les syndicats représentatifs de biologistes puissent participer pleinement à cette réflexion.

… mais reprend aussi à son compte des analyses erronées colportées sans preuve depuis des années, de rapport en rapport…

• Sur l’argument des gains de productivité des laboratoires.

• - Ni la Cnam, ni la Cour des comptes ne disposent d’informations qui attestent du niveau de gain réel de productivité des laboratoires lié aux innovations technologiques.
• - Les innovations technologiques ne sauraient générer des gains de productivité pour les phases pré et post-analytiques qui mobilisent l’essentiel des personnels des laboratoires. Personnels qui représentent 40 % des charges d’exploitation des laboratoires.
• - Les exigences de la norme de qualité Iso 15189 ont fait exploser les charges d’exploitation des laboratoires. Comme le souligne le SDB depuis des mois, l’accréditation entraîne une augmentation des charges d’exploitation lors de la démarche initiale mais également de façon pérenne. Le rapport de la Cour des comptes cite lui-même l’exemple d’un laboratoire privé doté de quatre sites et réalisant un chiffre d’affaires annuel de 4,6 millions d’euros. Le coût de l’accréditation pour cette structure s’élève à 145 365 euros la première année et à 130 651 euros les années suivantes. Rappelons que le Syndicat national des médecins biologistes avait quant à lui estimé ce coût à au moins ?445 000 euros la première année et à 145 000 euros les années suivantes pour un laboratoire de cinq sites.
• - Enfin, si hausse de la productivité il y a eu, elle a essentiellement servi à compenser le fait qu’en l’espace de trente ans, tous les prix des actes de biologie ont été divisés par deux en termes réels (la valeur de la lettre-clé du B n’a pas suivi l’inflation, loin s’en faut).

• Sur les comparaisons internationales.
Le discours récurrent d’une biologie française plus chère que ces voisines européennes repose sur une série de malhonnêtetés intellectuelles qui faussent le débat depuis des années et que le SDB ne cesse de dénoncer. En effet :

• - On compare des prix qui ne recouvrent pas les mêmes prestations. Ainsi, les prix allemands ne couvrent que la phase analytique là où ils concernent les trois phases en France. De même, les nomenclatures allemande et française n'ont-elles pas le même périmètre. Pour la NF, seule la NABM impose de rendre une formule détaillée éventuellement confirmée par lecture manuelle au microscope.
• - La Cour des comptes comme l’Assurance maladie reconnaissent elles-mêmes que les données internationales comparables font défaut.
• - Les études partielles menées par différents organismes (Assurance maladie, SDB, syndicats européens etc.) divergent fortement, rendant impossible la moindre conclusion. Le rapport de la Cour des comptes base sa comparaison sur cinq actes et conclut à un surcoût de 20 % en France par rapport à l’Allemagne. Hors, cet été, le Syndicat des jeunes biologistes a comparé le coût unitaire des 20 actes les plus prescrits en France, sur la base des nomenclatures française et allemande. Le Syndicat a ainsi observé qu’en Allemagne, les tarifs unitaires des prestations analytiques sont supérieurs de 20 % au moins par rapport à la France.  Pourtant, l’idée d’une biologie française plus chère ne cesse de servir d’argument pour baisser arbitrairement les tarifs des actes.

• Sur l’argument de la lettre-clé B plus basse en milieu hospitalier.
Cet argument utilise les mêmes ressorts malhonnêtes que l’argument international. La lettre-clé B « hospitalière » est estimée à 0,19 euro contre 0,27 euro pour la biologie médicale de ville. Mais là encore, la comparaison est partisane et biaisée. En effet :

• - Comme le reconnaît la Cour des comptes, le B hospitalier ne comprend pas les phases pré et post-analytiques.
• - Cette lettre-clé n’inclut pas non plus une multitude de coûts couverts par le B de ville comme les charges administratives, les charges salariales plus lourdes (dues au statut privé des salariés), la fiscalité moins avantageuse, les coûts immobiliers etc.
• - Cette moyenne de 0,19 euro est annoncée sans tenir compte du coefficient de variation, malgré des écarts considérables d’un établissement à l’autre. Une aberration en termes de calcul statistique.
• - Enfin, cette étude ne se veut nullement un calcul exhaustif du coût de production du B hospitalier mais seulement un outil de comparaison interétablissement, ce qui en justifie la méthode. En faire un outil d’évaluation du coût de production de la biologie hospitalière en comparaison avec le secteur libéral relève de la malhonnêteté intellectuelle.

• Sur l’argument de la rentabilité.
La rentabilité des laboratoires serait trop importante. Pourtant :

• - Aucune donnée statistique disponible ne permet d’affirmer que les laboratoires de biologie médicale auraient une rentabilité anormalement élevée au regard des autres professions de santé. Pour information, la rentabilité nette moyenne d’un laboratoire est de 10,3 % en 2010, ce qui n’a absolument rien d’anormal pour une entreprise au regard de sa nécessaire pérennisation.
• - Cette rentabilité nette n’a pas cessé de baisser depuis 2005, année lors de laquelle elle était de 12,2 %.

… avec un objectif : justifier un arbitrage 100 % comptable.

Les biologistes l’ont bien compris. Ce rapport n’a qu’un but : continuer à justifier un arbitrage uniquement comptable du traitement de la biologie médicale à l’heure des discussions du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.

La Cour des comptes, comme certains services de l’état, n’ont pas encore compris que la logique d’acharnement comptable contre la biologie médicale ne peut plus être poursuivie sauf à s’exposer à de graves conséquences économiques et de santé publique.

Une situation que semble avoir comprise de son côté l’Assurance maladie qui a accepté de travailler avec le SDB pour parvenir à une situation d’apaisement et à un accord pluriannuel de maîtrise des dépenses. Et ce, en agissant, comme le réclame le SDB depuis longtemps, sur de multiples leviers : révisions intelligentes de la Nomenclature, maîtrise des volumes par un travail de référentiels pour les prescripteurs, stabilisation économique du secteur etc. C’est pourquoi le SDB affirme avec force que ce rapport de la Cour des comptes est totalement à contretemps de l’intérêt actuel de toutes les parties concernées par le dossier.   

Confraternellement,

François Blanchecotte
Président du SDB